ANOREXIE ET BOULIMIE

ANOREXIE ET BOULIMIE

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Dossier
ANOREXIE et BOULIMIE

Les mêmes troubles, les mêmes symptômes complexes, souvent déniés, difficiles à identifier, peuvent révéler anorexie ou boulimie. L'une et l'autre se situent à l'intersection de la nutrition et de la psychiatrie modernes

L'intérêt pour les désordres du comportement alimentaire, apparu au Etats-Unis, date des années 80. L'anorexie mentale et la boulimie constituent les piliers majeurs de cette nouvelle discipline, à l'intersection de la nutrition et la psychiatrie "modernes".

I - EPIDEMIOLOGIE

Neuf anorexiques ou boulimiques sur 10 sont de sexe féminin.

La prévalence de l'anorexie chez les femmes de 16 à 25 ans oscille, selon les études, entre 0,1% et 0,5%. En France, la prévalence de la boulimie est de 4,7% chez les patients consultant en nutrition mais de 0,2% dans la population générale. Chez des adolescents, population "à risque", 0,7% présentent le syndrome boulimique, et 4% rapportent des accès boulimiques.

L'incidence de l'anorexie semble fixe depuis les années 70. La boulimie étant compatible avec un poids normal, son incidence est difficile à chiffrer mais semble être en expansion.

II - L'ANOREXIE

Littéralement, a-norexie signifie perte ou diminution de l'appétit. Elle peut être provoquée par une pathologie somatique (ex. : anorexie du cancéreux) ou psychologique (ex. : dépression).
Ce n'est pas le cas des anorexies psychogènes de la première enfance ou de l'anorexie mentale des adolescents : ces dernières traduisent un refus actif de nourriture, avec déni plus ou moins conscient de la sensation de faim, en protestation contre les modalités relationnelles familiales.

L'anorexie dite "mentale" affecte plus spécifiquement les adolescent(e)s, entre 15 et 20 ans.
L'anorexie débute souvent "à bas bruit" par un régime amaigrissant "banal", très fréquent à cet âge.
La restriction alimentaire et l'amaigrissement s'accentuent de façon spectaculaire alors que l'anorexique est obsédée par le sentiment d'être grosse. Les vomissements (éventuellement consécutifs aux accès boulimiques intermittents) sont généralement déniés. sont généralement déniés. Le comportement alimentaire se ritualise en mille petites manies bizarres, ce qui éloigne de la table familiale.


L'ANOREXIE DU NOURRISSON

La forme bénigne concerne le plus souvent des nourrissons ou des enfants jusqu'à 12/18 mois qui refusent les apports de nourriture :
refus d'ouvrir la bouche, de sucer, d'avaler... L'enfant recrache... ou laisse sa mère "enfourner la nourriture" puis vomit ou régurgite le repas.
Toute la famille intervient, donne des conseils, menace, essaie de séduire ou de prendre l'enfant "par surprise"... en vain. Des parents hagards et épuisés consultent le médecin : "Docteur nous avons tout essayé...".
A l'examen clinique l'enfant est très éveillé, vif, tonique, souriant et présente une croissance staturopondérale normale.
La prise en charge repose sur des conseils éducatifs et un encadrement des parents pour ajuster leur attitude et celle de l'enfant.
Le médecin doit rassurer les parents, dédramatiser la situation, demander aux parents d'être cohérents entre eux au moment des repas (il est fortement déconseillé que l'un insiste en grondant pendant que l'autre caline, par exemple...) et de ne pas forcer l'enfant. Un peu de bon sens et le soutien "attentif et rassurant" du médecin suffisent à tout faire rentrer dans l'ordre.
La situation est différente si l'on détecte des signes de gravité :
- retard de croissance staturopondérale ou "cassure" de cette courbe de croissance,
- signes psychopathologiques chez l'enfant : dépression (bébé apathique, figé, triste, ne jouant pas,...), retard de développement de la motricité ou du pré-langage, retrait, impression d'indifférence.
- signes psychopathologiques chez la mère : symptômes d'anxiété excessive, signes dépressifs ou délirants...
- signes de perturbations graves de la relation mère-enfant : inadaptation de l'attitude de la mère aux besoins et demandes de son enfant même en dehors de l'alimentation, mère inaffective...
Après avoir éliminé une pathologie organique si le retentissement sur la croissance est grave, le recours à une équipe spécialisée en psychiatrie de l'enfant sera nécessaire afin de mettre en place les prises en charge qui s'imposent : traitement de la pathologie maternelle et/ou familiale, des distorsions de la relation parents-enfant, de l'enfant... et si nécessaire intervention des services médicosociaux.

Les anorexies du nourrisson n'évoluent pas systématiquement vers une anorexie de l'enfant car les porcessus sont différents.

M.F. LE HEUZEY
Service de Psychologie de l'enfant et de l'adolescent
Hôpital Robert Debré (Paris)

L'aménorrhée survient dans un délai plus ou moins court ; elle peut précéder l'amaigrissement.
L'anorexique conserve longtemps une hyperactivité et un dynamisme qui contrastent avec son aspect cachectique. Ses performances scolaires, souvent brillantes, ne sont pas altérées. Elle refuse d'admettre le caractère pathologique de son comportement alimentaire et de sa maigreur.

L'évolution est parfois spontanément résolutoire. La plupart évoluent favorablement après des prises en charge spécialisées. Certaines se chronicisent et survivent dans un état somatique catastrophique ; près de 5% d'entre elles meurent des conséquences de la dénutrition.
Aussi narcissique que soit le contexte de la maladie, il n'existe pas de "personnalité spécifique" de l'anorexie mentale.


L'ANOREXIE MENTALE PRÉPUBERE

L'anorexie mentale n'est pas réservée aux adolescentes ; elle peut se rencontrer chez l'enfant prépubère (entre 8 et 12 ans), mais alors la prédominance féminine est moins nette (30% de garçons).
Certains symptômes sont identiques à ceux des plus âgés : restriction alimentaire en quantité et en qualité, avec tri des aliments, refus de maintenir un poids minimum, amaigrissement, obsession de minceur et perturbation de l'estimation du poids corporel,de la taille ou des formes,fréquent refus d'hydratation associé, et retard de croissance généralement durable.
En revanche, l'hyperactivité physique, les vomissements provoqués et la prise de laxatifs sont rares.
Une comorbidité dépressive est très fréquente.
En dehors de la renutrition et de la rééquilibration hydrique, le traitement repose essentiellement sur la psychothérapie familiale.

M.F. LE HEUZEY
Service de Psychologie de l'enfant et de l'adolescent
Hôpital Robert Debré (Paris)

III - LA BOULIMIE

Le terme de boulimie, du grec bous : boeuf, et limos : faim, signifie à la fois "faim de boeuf" et "manger autant qu'un boeuf".

- L'accès boulimique se caractérise par une consommation effrénée d'aliments souvent à haute teneur calorique. L'accès revêt un caractère inéluctable, impérieux et violent et se passe quasiment toujours en cachette. Il peut survenir impulsivement ou bien, prévu et organisé à l'avance, se dérouler avec un certain rituel.
La crise se termine quand il n'y a plus rien à manger. Malaise physique et auto dépréciation sont intenses. Ils sont oubliés dans la torpeur et le sommeil, à moins que le vomissement provoqué n'annule l'horreur de ce "trop-plein à craquer" et, surtout, ne permette de récupérer le sentiment de maîtrise.
Les événements déclenchants sont divers : contrariété professionnelle, affective, sentiment d'abandon, compulsion alimentaire minime culpabilisée du fait de la restriction, impression désespérée d'être incapable et imparfaite, etc.

- Le syndrome boulimique : ce terme s'applique à la minorité de boulimiques qui se fait vomir, prend éventuellement des laxatifs et chez qui ce cycle se répète à intervalles courts. Pour pallier la prise de poids, les accès boulimiques sont entrecoupés de périodes de privation alimentaire drastique. L'évitement de la convivialité entrave la vie sociale. Ainsi se met en place le va-et-vient infernal de la crise de boulimie à la restriction alimentaire.


DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L'identification des symptômes alimentaires requiert une grande vigilance. Souvent culpabilisés ils peuvent être dissimulés ou dramatisés.
A l'origine de la pathologie du comportement alimentaire, on retrouve souvent une restriction alimentaire rationnelle car justifiée par un surpoids.
La restriction cognitive se définit comme l'effort pour obtenir un poids inférieur au poids spontané. Elle implique le désaveu de son aspect par soumission à l'idéal de minceur et s'accompagne d'une tentative de limitation des apports alimentaires.
L'anorexie mentale ne doit pas être confondue avec la restriction. Par delà l'apparente analogie des conduites alimentaires, il existe de grandes différences dans le comportement général : chez l'anorexique le déni et l'hyperactivité, constants, atteignent une intensité très supérieure à celle éventuellement observée chez les restreintes.
D'autre part, des accès d'hyperphagies secondaires à des restrictions trop intenses ne doivent pas être confondus avec les accès boulimiques entrecoupés de jeûnes compensatoires. Dans ce dernier cas, les troubles de l'image de soi et la psychopathologie sous-jacente prévalent sur la symptomatologie alimentaire.

Les conséquence sur l'état général sont alors notables (fatigue, problèmes dentaires, perte des cheveux).

Les jeunes femmes atteintes du syndrome boulimique sont le plus souvent de poids normal. Elles n'en sont pas plus satisfaites que de leur morphologie. Obsédées par les valeurs d'esthétique corporelle, elles cherchent une meilleure estime d'elle-même en tentant d'atteindre, par tous les moyens, leur idéal de minceur.

Par-delà la conduite boulimique qui les rapproche, ces patientes forment une population hétérogène en ce qui concerne leur personnalité. Le degré de psychopathologie est variable, la composante dépressive présente à des degrés divers. Des tentatives de suicide, le vol, la prise d'alcool et de médicaments peuvent être associées chez les plus impulsives.


PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

L'existence de troubles du comportement alimentaire est une contre-indication à la prescription de régime restrictif en première intention.
Le choix du traitement se fonde sur la gravité du trouble et son emprise sur le fonctionnement de la personnalité.
Les formes mineures doivent être repérées car une prise en charge adaptée peut limiter leur évolution : l'anorexie mentale ne doit ainsi pas être confondue avec la restriction qui, aussi sévère soit-elle, concerne avant tout le nutritionniste.
Il faut se méfier autant de l'exagération des accès alimentaires chez une restreinte que de la minimisation de la restriction calorique chez une anorexique. Le diagnostic du trouble est toujours le préalable à la décision thérapeutique.
L'anorexie mentale stricto-sensu requiert une prise en charge psychiatrique spécialisée, souvent de longue durée. La psychothérapie (toujours), l'hospitalisation (souvent), la thérapie familiale (parfois), en sont les "modules" essentiels qui vont être impliqués selon l'évolution et la gravité du tableau. L'échec thérapeutique, qui renforce le sentiment d'omnipotence de l'anorexique, est un facteur d'aggravation ; la stratégie adoptée doit donc être fermement appliquée. Une phase de réalimentation entérale peut s'imposer afin d'éviter le décès. Cette pratique doit être strictement réservée aux dénutritions les plus sévères, son utilisation abusive est un facteur bien connu d'aggravation.
Les accès boulimiques qui surviennent en réponse à la restriction cognitive font l'objet de prise en charges nutritionnelles où les mesures diététiques et/ou cognitivo-comportementales vont permettre de réduire la restriction.
Les accès boulimiques survenant dans le cadre du syndrome boulimique seront orientés selon les cas :
- chez le comportementaliste lorsque le comportement alimentaire pathologique envahit le champ et empêche tout accès à la sphère psychique,
- en psychothérapie lorsque la pathologie psychique (dépression, trouble de l'image de soi) est reconnue et accessible.
Dans tous les cas un recadrage nutritionnel, en limitant la restriction, allégera le point d'appel biologique des impulsions alimentaires.

IV - DE L'ANOREXIE A LA BOULIMIE

On distingue l'anorexie purement restrictive de l'anorexie-boulimique où le jeûne est entrecoupé d'accès boulimiques qui sont des "brèches" dans le déni de la faim et la conduite de jeûne.

De fréquence variable, ces accès peuvent exister dès l'origine ou survenir au cours de la prise en charge. Ils sont alors un signe d'amélioration.

Ce type d'évolution justifie ce que certains auteurs appellent les "voies de passage" entre anorexie et boulimie. Ils en déduisent qu'il existe un "continum des troubles du comportement alimentaire".

CONCLUSION

Un même comportement alimentaire peut s'inscrire dans des cadres psychopathologiques variés. L'essentiel pour le praticien est de dépister le trouble du comportement alimentaire, afin d'adresser à temps la patiente à une équipe spécialisée. L'identification du contexte psychique du symptôme doit être le préalable du traitement quel qu'il soit. Celui-ci repose avant tout sur une prise en charge pluridisciplinaire adaptée à chaque cas.
Michelle LE BARZIC, Marianne POUILLON
Psychologues
Service de nutrition, HOTEL DIEU, Paris